Bij een beroerte, ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd, is de bloedvoorziening naar de hersenen verstoord. Het is een aandoening waarbij neurologische problemen snel ontstaan en die veroorzaakt wordt door een infarct (80% van de gevallen) of door een hersenbloeding (20% van de gevallen) [1]. Het is de op twee na meest voorkomende doodsoorzaak in welvarende westerse landen. Twintig tot vijfentwintig procent van de patiënten overlijdt aan de gevolgen van een beroerte [2]. Het is belangrijk om een beroerte snel te herkennen om zo spoedig mogelijk de behandeling te kunnen starten en de schade te beperken.

Extra:
Transient ischaemic attack (TIA): Een TIA lijkt op een beroerte, maar het verschil is dat het bloedvat hierbij tijdelijk is afgesloten. Het stolsel dat deze afsluiting veroorzaakt laat vervolgens vanzelf los, waardoor de klachten dus ook tijdelijk zullen zijn.

Voor zowel een herseninfarct als hersenbloeding geldt dat klassieke risicofactoren voor atherosclerose (slagaderverkalking) een rol spelen bij het ontstaan van deze aandoeningen. Een atherosclerotische plaque zorgt voor obstructie van het bloedvat. De plaque kan ook spontaan afbreken waardoor er een stolsel ontstaat en er een acuut herseninfarct optreedt. Verder kan een bloedstolsel wat zich heeft gevormd in andere delen van het lichaam uiteindelijk in de hersenen terechtkomen. Bij atriumfibrilleren kunnen er bijvoorbeeld bloedstolsels ontstaan in het hart en vervolgens neerslaan in de vaten van de hersenen. Als er een obstructie optreedt in de slagaders die naar de hersenen lopen, zal een specifiek hersengebied minder of geen zuurstof meer krijgen. Op AFBEELDING 1 staan een aantal belangrijke bloedvaten van de hersenen weergegeven, zoals de a. cerebri anterior, media en posterior. AFBEELDING 2 geeft het stromingsgebied van elke hersenslagader weer.

Ook erfelijke factoren kunnen een rol spelen, wat bijvoorbeeld aanleiding kan zijn voor familiaire screening bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding. Bij een herseninfarct op jonge leeftijd moet gezocht worden naar zeldzame oorzaken en moet een cardiale emboliebron worden uitgesloten.

Hieronder worden alle typen beroertes kort besproken met daarbij ook de verschillende oorzaken:

Herseninfarct (80% van de gevallen)

• Trombotisch: hierbij raakt een bloedvat naar de hersenen vernauwd of afgesloten door een bloedpropje, bijvoorbeeld als een atherosclerotische plaque afscheurt en een stolsel veroorzaakt.

• Grote arterie stenose: hierbij raakt een grote slagader vernauwd, waardoor een bepaald hersengedeelte minder of geen zuurstof ontvangt.

• Kleine vaten ziekte (small vessel disease): kleine bloedvaatjes in het hersenweefsel raken beschadigd door bijvoorbeeld een langdurig hoge bloeddruk. Dit kan kleine herseninfarcten veroorzaken waardoor een bepaald hersengedeelte minder of geen zuurstof ontvangt.

• Cardio-embolisch: door bijvoorbeeld een hartritmestoornis, zoals atriumfibrilleren, kan een trombus (stolsel) in het hart ontstaan wat vervolgens los kan schieten en via de bloedbaan een vat in de hersenen kan afsluiten of vernauwen.

• Hypoperfusie: een deel van de hersenen krijgt door hypotensie (bijvoorbeeld door een hartstilstand) voor een langere periode niet genoeg bloed, waardoor er te weinig zuurstof terechtkomt in het betreffende hersengebied.

Hersenbloeding (20% van de gevallen)

• Intracerebrale bloeding: bij een intracerebrale bloeding is er bloed aanwezig in het hersenweefsel wat uit de bloedvaten is getreden. Dit kan druk geven op de hersenen. Het deel van de hersenen waar de bloeding plaatsvindt, zal bovendien geen zuurstofrijk bloed meer ontvangen. Een intracerebrale bloeding kan ontstaan door een langdurig hoge bloeddruk, waardoor kleine bloedvaten in de hersenen beschadigd raken en uiteindelijk scheuren. Ook een onderliggende vaatmalformatie of een tumor kan een bloeding veroorzaken.

• Subarachnoïdale bloeding (SAB): dit is een bloeding in de subarachnoïdale ruimte (AFBEELDING 3). De meest voorkomende oorzaak is hoofdhersenletsel. Een SAB wat niet wordt veroorzaakt door trauma ontstaat vaak door een gebarsten aneurysma (sterk verwijd bloedvat). Risicofactoren hiervoor zijn roken en een hoge bloeddruk [3].

De meest voorkomende symptomen bij een beroerte zijn verlamming van een arm of been, een scheve mond door een (halfzijdige) aangezichtsverlamming en onduidelijk denken en spreken. De symptomen zijn echter afhankelijk van het bloedvat wat is aangedaan. Op AFBEELDING 4 is het stroomgebied van de cerebrale arteriën te bekijken ten opzichte van de sensibele en motorische functies. Op die manier kan men beredeneren welke symptomen optreden bij een verstoring van een cerebrale arterie. Voor een vollediger overzicht, zie AFBEELDING 5.

Ongeveer 7% van de patiënten met een herseninfarct en 30% van de patiënten met een intracerebrale bloeding overlijdt binnen 28 dagen [1]. Een groot deel van de patiënten die een beroerte overleven, zijn na 6 maanden afhankelijk van zorg. Complicaties die veel voorkomen zijn onder andere hemiplegie (halfzijdige verlamming/verlies van spierkracht), epilepsie (ongeveer 10%) en valincidenten. Verder kunnen slikstoornissen ervoor zorgen dat patiënten zich makkelijker verslikken, waardoor het risico op een pneumonie wordt verhoogd. Ook kunnen slikstoornissen leiden tot inadequate inname van voedsel en vocht.

Door middel van de FAST (Face Arms Speech Time) test kan je een patiënt opdrachten laten uitvoeren om een beroerte te herkennen:

1. Zorg dat patiënt zijn tanden laat zien of gaat lachen en kijk of de mond scheef hangt. (Face)

2. Zorg dat patiënt zijn armen naar voren strekt en de binnenkant van de handen naar boven draait. Kijk of een arm naar beneden zakt. (Arms)

3. Zorg dat patiënt een paar zinnen spreekt en luister of de spraak onduidelijk is. (Speech)

4. Bepaal hoeveel tijd er is verstreken sinds het begin van de verschijnselen. Dit is namelijk van belang voor de behandeling. (Time)

Als één van deze klachten aanwezig is, moet direct 112 gebeld worden. In het ziekenhuis wordt er een CT-scan uitgevoerd om te onderzoeken of er sprake is van een herseninfarct of hersenbloeding. Een bloeding kan snel worden opgemerkt op een CT-scan, maar een infarct is pas na 1-3 dagen zichtbaar [3].

De behandeling van een beroerte kan worden opgedeeld in verschillende fases.

In de acute fase

• Bij een herseninfarct komt een patiënt in aanmerking voor trombolyse als de uitvalsverschijnselen korter dan 4.5 uur zijn ontstaan. Op het moment dat de uitvalsverschijnselen tussen de 4.5 en 6 uur geleden zijn ontstaan, komt iemand mogelijk in aanmerking voor een endovasculaire behandeling. Door toepassing van nieuwe technieken, zoals CT-perfusie en MRI kunnen inmiddels sommige patiënten tot 24 uur na het begin van de klachten behandeld worden met trombolyse of een endovasculaire behandeling.

• Het is van belang om bij een intracerebrale bloeding orale anticoagulantia te stoppen, omdat deze het bloeden verergeren. Als de intracerebrale bloeding te veel druk op de hersenen geeft, kan er operatief worden ingegrepen.

• Een subarachnoïdale bloeding wat wordt veroorzaakt door een aneurysma kan met behulp van coils, d.w.z. endovasculair behandeld, of clipping (AFBEELDING 6) een recidief voorkomen worden.

• Acetylsalicylzuur kan worden voorgeschreven als de patiënt met een vermoedelijk herseninfarct of TIA (zonder cardiale emboliebron, omdat hiervoor anticoagulantia zijn geïndiceerd) niet direct dezelfde dag door de neuroloog kan worden gezien. Dit zorgt voor vasodilatatie en remming van de trombocytenaggregatie om thrombusvorming te voorkomen.

Na de acute fase

Na een beroerte is er indicatie voor levenslange secundaire medicamenteuze preventie en leefstijlaanpassingen.

• Na TIA of herseninfarct

  • Trombocytenaggregatieremmers: zorgt voor een verminderde kans op thrombusvorming.

  • Cholesterolverlagende medicatie: zorgt voor een verminderde kans op het ontstaan van atherosclerotische plaques.

  • Antihypertensiva: zorgt voor een verminderde kans op schade aan de bloedvaten.

  • Na een TIA of herseninfarct met een cardiale emboliebron, zoals atriumfibrilleren: behandel met anticoagulantia (bijv. een vit. K-antagonist of direct werkende orale anticoagulantia) om de bloedstolling te remmen. Op die manier wordt de kans verkleind dat bloedstolsels in de hersenen terechtkomen.

• Na intracerebrale bloeding

  • Antihypertensiva: zorgt voor een verminderde kans op schade aan de bloedvaten.

  • Soms indicatie voor orale anticoagulantia of trombocytenaggregatieremmers.

Daarnaast zijn leefstijlaanpassingen, zoals eerdergenoemd, ook een belangrijk onderdeel van de behandeling. De belangrijkste risicofactoren zoals overgewicht, roken, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit moeten worden besproken met de patiënt zodat deze hierop kan letten.

Auteurs

Auteur: Sarah Dekker, geneeskundestudent
Co-auteur: Lars Nijman, geneeskundestudent
Student reviewers: Imke Vasen (geneeskundestudent) en Ezgi Ulas (geneeskundestudent)
Medisch specialist reviewer: M. Visser, neuroloog

Link voor verdieping
https://www.amboss.com/us/knowledge/Overview_of_stroke/

Referenties

[1] Beroerte. (Geraadpleegd op 12-01-2022). NHG-Richtlijnen. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte#volledige-tekst

[2] Kumar, P. J., & Clark, M. L. (2012). Kumar and Clark’s Clinical Medicine. Elsevier Gezondheidszorg.

[3] Kuks, J. B. M., & Snoek, J. W. (2016). Leerboek klinische neurologie (18e editie). Bohn Stafleu van Loghum.

Vasculitis - UMC Utrecht. (z.d.). UMC Utrecht. https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekenhuis/ziekte/vasculitis

Beroerte (CVA) - UMC Utrecht. (z.d.). UMC Utrecht. https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekenhuis/ziekte/beroerte-cva

Hemiplegie (halfzijdige verlamming). (z.d.). Hersenletsel. https://www.hersenletsel.nl/alles-over-nah/gevolgen-van-nah/lichamelijke-gevolgen/hemiplegie

Wat is een arterioveneuze malformatie? (z.d.). Hersenstichting. https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/arterioveneuze-malformatie/